هل تشعر بالخدر أو الوخز أو الألم في يديك أو قدميك؟ هل تعاني من ضعف في العضلات أو مشاكل في التوازن؟ إذا كنت كذلك، قد يكون لديك إصابة في الأعصاب الطرفية.

اصابات الأعصاب الطرفية Peripheral Nerve Lesions هي أي ضرر يلحق بالأعصاب التي تقع خارج الدماغ والحبل الشوكي. يمكن أن تؤدي هذه الإصابات إلى مجموعة متنوعة من الأعراض.

بعض المصطلحات المستخدمة

تم استخدام بعض المصطلحات التي قد تكون غير واضحة. فيما يلي شرح لها:

• العصب: هو نسيج يتكون من خلايا عصبية تنقل الإشارات الكهربائية من الدماغ والحبل الشوكي إلى العضلات والأعضاء الأخرى.
• إصابة: هي أي ضرر يلحق بالعصب، سواء كان نتيجة حادث أو مرض أو عملية جراحية.
• وظيفة: هي الوظيفة التي يؤديها العصب، مثل نقل الإحساس أو الحركة.
• تجدد: هو عملية إعادة نمو المحاور العصبية التالفة.
• توصيل: هو العملية التي تنقل خلالها الإشارات العصبية من العصب إلى العضلات أو الأعضاء الأخرى.
• محور: هو جزء العصب الذي ينقل الإشارات العصبية.
• غمد: هو نسيج يحيط بالعصب ويحميه.

التشريح ذو الصلة

يتكون الجهاز العصبي من الجهاز العصبي المركزي الذي يشمل المخ والحبل الشوكي, والجهاز العصبي الطرفي الذي ينتشر بكل أنحاء الجسم, ويشمل 12 زوج من الأعصاب الطرفية المتصلة بالمخ, كما يشمل 31 زوج من الأعصاب الطرفية التي تتصل بالحبل الشوكي,

ويتكون كل عصب من الأعصاب الطرفية من حزمة من الألياف العصبية – والتي تكون مشابهة لحزمة من الأسلاك الكهربية – وهذه الألياف العصبية هي لخلايا عصبية حسية تنقل للجهاز العصبي المركزي إحساس مثل الألم واللمس وغيرها من المعلومات الحسية على شكل إشارات كهربية, أو تكون هذه الألياف لخلايا عصبية حركية تنقل الأوامر بالحركة إلى العضلات من الجهاز العصبي المركزي,

وقد يحدث قطع لهذه الأعصاب الطرفية بسبب كدمة أو جرح نافذ مما يحدث بها خلل بالتوصيل بسبب هذه الإصابة.

• يتكون العصب من نسيج عصبي ونسيج ضام.
• المحاور تكون مغطاة بالميالين, وتحاط كل ليفة عصبية nerve fiber بغمد ليف عصبي endoneurium.
• تتكون حزم عصبية نتيجة إحاطة مجموعات الألياف العصبية بظهارة الحزم العصبية perineurium.
• مجموعات الحزم العصبية تحاط بظهارة حزم عصبية داخلية وخارجية.

تولد اصابات الأعصاب الطرفية

• من الممكن أن تكون الإصابة بالأعصاب الطرفية كاملة أو غير كاملة.
• الإصابة الكاملة للعصب تقطع كل الخلايا العصبية التي تعبر المقطع المصاب, وتسبب فقدان كامل لوظيفة العصب في نقل الإحساس والحركة.
• الإصابة الغير كاملة تقطع بعض الخلايا العصبية وتترك الخلايا الأخرى دون تأثر مع الاحتفاظ ببعض وظائف العصب الحسية أو الحركية, ويعني ذلك أيضا أن جزء من العصب يظل متصلا.
• استجابة العصب للإصابة إما أن تكون بزوال الميالين, أو بفقدان محور الخلية العصبية.

  

• زوال الميالين بمقطع من العصب يكون نتيجة انضغاط أو شد بسيط على العصب يسبب قطع أو انفتال لغشاء الميالين بموضع الإصابة ينشأ عنه زوال بؤري للميالين مع ترك محور الخلية سليم, ويسبب ذلك بطء التوصيل أو فقدان مؤقت للتوصيل بطول المقطع المصاب, ولأن محور العصب يظل سليم فإن وظيفة العصب تعود عند حدوث عودة الميالين remyelination بالبؤرة المصابة خلال أيام أو أسابيع, وهذا النمط من إصابات العصب يعرف بتعذر الأداء العصبي neurapraxia.

أعراض وعلامات اصابات الأعصاب الطرفية

• يسبق حدوث إصابة العصب حادث أو سقوط من ارتفاع أو جراحة.
• غالبية المرضى يشكون من ألم إلى جانب فقد الوظيفة الحسية والحركية للعصب.
• فقد إحساس أو وجود أحاسيس غير طبيعية مثل الخدر أو الوخز أو فقدان الحركة بعضلة أو مجموعة عضلات.
• وجود ضعف في جزء من الجسم.
• فقدان الحركة بجزء من الجسم مثل اليد أو الساق.
• إصابة محور العصب يسبب قطع لوظيفة العصب في الحال بعد الإصابة بالرغم من أن المقطع القصي من العصب يظل حيا ويوصل التنبيه الخارجي, وعلى مدى 5-7 أيام تالية فإن الجزء القصي من محور الخلية العصبية يتحلل ببطء slowly degenerates ويصبح غير موصل للتنبيه الخارجي, ومن الممكن أن تتعافى الخلية العصبية بعد ذلك بتجدد محور الخلية axonal regeneration والذي يقوم به جسم الخلية العصبية السليم وهي عملية بطيئة تكون بمعدل 1 مم / يوم.
• إصابات محور الخلية مع الاحتفاظ بالنسيج الضام حول العصب يجعل من النسيج الضام مجرى لتجدد محور الخلية من جسم الخلية إلى العضلة التي يغذيها العصب, ويسهل ذلك الشفاء, أما الإصابات التي تقطع العصب بالكامل, وتؤثر على العصب بالكامل والنسيج الضام الداعم له والمحيط به فيقل احتمال حدوث تعافي بتجدد محور الخلية وتحتاج لإصلاح جراحي.

  

• يتكون العصب المصاب من آلاف الألياف العصبية ويحدث في أغلب الحالات نمط مختلط من زوال مقطعي للميالين segmental demyelination وفقدان محور الخلية axonal loss.

  

• بصفة عامة تأثر الوظيفة الحسية للعصب يكون مبكرا وأشد من تأثر الوظيفة الحركية للعصب.
• تعتمد الأعراض والعلامات على العصب المصاب.
• إصابة عصب حركي تسبب فقد لوظيفة عضلة.
• إصابة عصب حسي تسبب فقد للإحساس في المنطقة المتأثرة لتوزيع العصب.
• تكون الأعراض والعلامات وفق درجة إصابة العصب والتي تكون كالاتي:
  1. الدرجة الأولى أو تعذر الأداء العصبي neurapraxia تشمل حدوث تعطيل مؤقت للتوصيل مع زوال الميالين بالعصب في موضع الإصابة وتكون نتائج الفحوص الكهربية للعصب طبيعية فوق وتحت مستوى الإصابة, ولا توجد تغيرات بالعضلات ناتجة عن زوال التعصب denervation, وبمجرد عودة الميالين للعصب بمكان الإصابة تحدث استعادة كاملة لوظيفة العصب وقد تستغرق استعادة وظيفة العصب مدة تصل إلى 12 أسبوع.
  2. الدرجة الثانية أو انتهاك المحاور axonotmesis تحدث نتيجة إصابة أو انضغاط أشد, ويسبب ذلك تنكس وولري wallerian degeneration في الجانب القصي distal to لمستوى الإصابة وتنكس محوراي في الجانب الداني, وتبين نتائج الفحوص الكهربية للعصب تغيرات ناتجة عن زوال التعصب بالعضلات المتأثرة, وتكون استعادة وظائف العصب الكاملة عند استعادة التعصب.
  3. الدرجة الثالثة تحدث نتيجة إصابات أشد من التي تحدث في الدرجة الثانية وفيها يحدث تنكس وولري مماثل للذي يحدث في الدرجة الثانية, كما تظهر نتائج الفحوص الكهربية للعصب تغيرات بالعضلات المتأثرة مع رجفان fibrillations, وقد تحدث استعادة لوظيفة العصب المتأثر ومع ذلك فإنه مع زيادة شدة الإصابة يظل غمد الليف العصبي غير سليم, وتجديد المحاوير قد لا ينتج عنه إعادة تعصيب العضلات ومناطق الإحساس, وتكون استعادة وظيفة العصب غير كاملة.
  4. الدرجة الرابعة ينتج عنها منطقة كبيرة من التندب scar في منطقة إصابة العصب ويمنع ذلك المحاوير من التقدم أقصي موضع الإصابة, وتبين نتائج الفحوص الكهربية للعصب تغيرات بالعضلات ناتجة عن زوال التعصب, كما لا يلاحظ تحسن بوظيفة العصب, ويحتاج المريض لإجراء جراحة لاستعادة توصيل العصب والسماح بتجدد المحوار, وإعادة تغذية العصب للعضلات وأماكن الإحساس.
  5. الدرجة الخامسة تشمل القطع الكامل للعصب وتكون نتائج الفحوص الكهربية للعصب مثل نتائج الفحوص في الدرجة الرابعة, كما يحتاج المريض في هذه الحالات لإجراء جراحة لاستعادة توصيل العصب.
  6. الدرجة السادسة تشمل مزيج من إصابات العصب حيث تعمل بعض حزم الألياف بالعصب بصورة طبيعية, بينما تكون بعض الحزم قادرة على استعادة وظيفتها والبعض الآخر يحتاج لعمل جراحة للسماح باستعادة وظيفتها.
• من الإصابات الشائعة إصابة العصب الوركي الذي يغذي عضلات الساق بسبب الضغط لفترات ممتدة عليه أو بعد جراحة أو بعد إصابة بالحوض, وأيضا من الإصابات الشائعة إصابة العصب الكعبري الذي يغذي عضلات الذراع واليد وذلك بسبب الضغط لفترات طويلة عليه أو نتيجة إصابة بالذراع.

فحوص اصابات الأعصاب الطرفية

• لا يوجد فحوص معملية محددة تدعم تشخيص إصابات الأعصاب الطرفية.
• يكون الفحص بأشعة الرنين المغناطيسي مناسب عند توقع وجود ورم بالأعصاب الطرفية.
• يكون الفحص بالأشعة مناسب عند توقع وجود إصابة قلعية avulsion injury بالضفيرة العضدية, حيث يتم تقييم قلع جذور الأعصاب من الحبل الشوكي.
• تصوير النخاع بالأشعة المقطعية CT myelography يمكن استخدامه لتقييم إصابة قلعية بالضفيرة العضدية.
• الفحوص الكهربية التشخيصية للعصب مثل قياس سرعة توصيل العصب للإشارات العصبية تفيد في تحديد الإصابة بالعصب, أو انضغاط العصب كما يحدث في النفق الرسغي والنفق المرفقي cubital tunnel, وأيضا في التعرف على المراحل الأولى لمعافاة العصب.
• تخطيط كهربية العضل electromyography يكون بعد 4 أسابيع على الأقل من إصابة العصب, وذلك حيث أن نتائج الفحص قبل ذلك تكون سلبية, ويكون حدوث رجفان بالعضلة هو النتيجة الإيجابية للفحص.
• أشعة الرنين المغناطيسي تستخدم تقنيات عالية الدقة لتبين الإشارة الشاذة ضمن جذع العصب في مواضع إصابة العصب أو انضغاطه.

مضاعفات اصابات الأعصاب الطرفية

• العدوى بعد الجراحة.
• حدوث تجمع دموي.
• تورم مصلي seroma.
• إصابة الأنسجة المحيطة (وتشمل إصابة الأنسجة الأوعية الدموية أيضا).

علاج اصابات الأعصاب الطرفية

• الإصابة الغير كاملة للعصب يفضل تركها لتشفى تلقائيا.
• تستخدم الأدوية المسكنة لعلاج الألم.
• يمكن استخدام الليدوكايين topical lidocaine patch كمخدر موضعي على شكل لصقة.
• استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات tricyclic antidepressant والأدوية المضادة للصرع antiepileptic drugs لعلاج الألم الشديد.
• قد يستخدم هرمون الإريثروبويتين erythropoietin – مع بعض النجاح – لتسريع استعادة وظيفة العصب بعد الإصابة.
• يشمل العلاج في البداية حماية المفاصل والأربطة والأوتار المحيطة من حدوث مزيد من الإجهاد, ويستخدم لذلك الجبائر splints أو الرافعات slings أو كلا منهما, فعلى سبيل المثال ينتج عن إصابة العصب الكعبري radial nerve فقدان بسط الرسغ ويحدث تدلي للرسغ وقد تستخدم في هذه الحالات جبيرة لإراحة الرسغ ودعم اليد في وضع متعادل للرسغ, وعند مرضى إصابات الضفيرة العضدية فإن الإجهاد المستمر بسبب تدلي الذراع إلى أسفل مما قد يسبب خلع جزئي لمفصل الكتف, وفي هذه الحالات تساعد الرافعة في تخفيف الإجهاد المستديم الواقع على المفصل, مع منع حدوث خلع للمفصل, وأيضا التقليل من الألم.
• عند وجود فجوة بين نهايتي العصب يوصى بعمل ترقيع العصب nerve graft.
• يثبت موضع الجراحة في ضمادة كبيرة لعدة أيام بعد الجراحة.
• الإصابة الكاملة للعصب الناشئة عن تهتك أو جروح نافذة وحدوث تمزق للعصب يتم إرسالها لعمل استكشاف جراحي مبكر وإصلاح بتوصيل طرفي العصب وعند وجود إصابات سحقية crushing أو قلعية avulsion يتم تقريب نهايات العصب بحيث يمكن محاذاة طرفي العصب, ويتم إعادة العصب إلى وضعه السابق في الأسبوع الثالث من بداية الإصابة أو عندما تسمح حالة الجرح
  
• يبدأ العلاج الطبيعي في المراحل الأولى بعد إصابة العصب للحفاظ على وجود حركة بالمفصل, وللحفاظ كذلك على قوة العضلات الغير متأثرة بإصابة العصب.
• في حالات زوال تعصيب العضلات muscle denervation يكون تنبيه العضلات المباشر بالتيار الجلفاني galvanic current ضروري لإحداث انقباض عضلي, ومن عيوب استخدام التيار الجلفاني حدوث حرق حراري تحت الأقطاب electrodes.
• المرضى بضعف وتشوهات بعد إصابات الأعصاب الطرفية يتلقون العلاج الطبيعي والمهني.

متابعة اصابات الأعصاب الطرفية

• في البداية تتم متابعة التئام الجرح بعد الجراحة.
• بعد تثبيت منطقة الجراحة لعدة أيام تتم متابعة المريض كل بضعة أشهر لتقييم الأدلة على عودة التعصيب (عند عودة التعصيب للعضلة يحدث انقباض عضلي واضح, ومع عودة الإحساس يستجيب المريض للمس الخفيف light touch).

المشورات الطبية

• يحتاج المريض لمشورة طبيب متخصص بجراحة الأعصاب الطرفية له خبرة في استكشاف إصابات الأعصاب الطرفية وإصلاحها.
• متخصص بالأمراض العصبية له خبرة بإصابات الأعصاب وتشخيصها.
• طبيب له خبرة بعلاج الألم.
• طبيب متخصص بالعلاج الطبيعي والمهني.

مصير المرض

• مع المحافظة على اتصال العصب تعود الحركة للعضلات ويعود الإحساس.
• عندما تكون إصابات العصب قريبة جدا من الخط الناصف للجسم midline (مثل إصابة الضفيرة العضدية أو إصابة العصب الوركي) قد لا يحدث تجدد للعصب بدرجة كافية لعودة تعصيب عضلات اليد والقدم خلال وقت كافي.