الملح والسكر

الصيدلي فراس جاسم جرجيس

العلاج بالأدوية:

سنتناول في هذا الجانب أدوية خفض ضغط الدم ، وتأثيرها على السكري ، وأي منها مناسب لعلاج مريض السكري . فكما هو معروف ، فأن مرض السكري يزيد من احتمالية الإصابة بأمراض القلب مرتين إلى أربع مرات عن الشخص غير المصاب بالسكري . بالإضافة إلى جعل المريض أكثر عرضة للإصابة بأذى في الكليتين ، لذلك من الضروري السيطرة على ضغط الدم عند المستوى المطلوب لمنع حصول أذى للكليتين وبالتالي الوصول إلى المراحل النهائية من تلف الكليتين .

عموما ، فأن المرضى المصابين بالسكري مع ارتفاع ضغط الدم يحتاجون إلى أكثر من نوع واحد من الأدوية ، وأن اختيار دواء خفض ضغط الدم يجب أن يتحدد وفق الشروط التالية :

1. خفض ضغط الدم

2. حماية مريض السكري من الإصابة بخلل أو استمرار التدهور في عمل الكليتين

3. تجنب المضاعفات الأخرى

حتى مع اختيار الدواء المناسب للمريض ، فأن العلاج ربما يكون غير ذا جدوى ، إذا لم يكن الاهتمام بالعوامل الأخرى متناسقا مع أخذ العلاج ، فزيادة تناول الملح في الطعام مثلا يمكن أن يجعل العلاج بالأدوية غير فعال بشكل مناسب ، وقد أثبتت العديد من الدراسات ذلك ، خصوصا عند كبار السن ممن يعانون من ارتفاع ضغط الدم .

سنأتي الآن على ذكر مجاميع الأدوية المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم بشكل عام وبشكل مفصل ، وأي منها مناسب ومتوافق مع علاج مريض السكري :

1. مدرات البول Diuretics

2. حاصرات بيتا Beta blockers

3. مثبطات ايس Angiotensin-Converting Enzyme " ACE " Inhibitors

4. حاصرات الكالسيوم Calcium channel blockers " CCBs "

5. مثبطات أنجيوتينسين 2 Angiotensin II receptors blockers " ARBs "

6. حاصرات الادرينالين " الالفا واحد " Adrenergic " Alpha 1 " blockers

1. مدرات البول Diuretics:
   مدر الثايزايد Thiazide مثل الهيدوكلوروثايزايد Hydrochlorothiazide أو الكلورثاليدون Chlothalidone ، يعتبر المدر من أدوية الخط الأول في علاج ارتفاع ضغط الدم . تستعمل المدرات عادة في علاج ارتفاع ضغط الدم المصحوب بالاستسقاء Edema ، وأمراض الكلى ، وارتفاع ضغط الدم المعتمد على الحجم من دون استسقاء مثل الذي يكون عند مرضى السكري من النوع الثاني . يجب استعمال أقل جرعة ممكنة بالنسبة لمرضى السكري من النوع الثاني مع مراقبة مستمرة لمستويات البوتاسيوم والسكر في الدم . في حال عدم استعمال المدرات كخط علاجي أول فقد تضاف لعلاج ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه وتكون بجرعات منخفضة . إن استعمال الجرعات الصغيرة يرجع إلى التأثير الجانبي غير المرغوب فيه للمدر ، والذي يكون عادة معتمدا على الجرعة ، لذلك فالجرعات الصغيرة غالبا ما تكون من دون تأثيرات جانبية .
    

2. حاصرات بيتا Beta-Blockers:
   مثل بروبانولول Propanolol ، اتينولول Atenolol ، ميتوبرولول Metoprolol ، تستعمل كذلك كخط علاجي أول في حالات ارتفاع ضغط الدم عند المرضى العاديين، لكن هناك بعض التحفظات عند استعمال هذا الدواء عند المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم والسكري معا . ذلك لعدة أسباب :

   1. يمكن أن تقلل من إفراز الانسولين إلى الدم ( بذلك ترفع من معدل السكر في الدم )

   2. يمكن أن تغطي على الأعراض التي ترافق هبوط السكر Hypoglycemia ، والتي تتضمن رعشة وخفقان وزيادة في سرعة القلب .

   3. التأخر في استعادة الحالة الطبيعية بعد هبوط السكر .

    

   بالإضافة إلى أن حاصرات بيتا يمكن أن تؤدي إلى ارتفاع مستوى الدهون الثلاثية Triglycerides وانخفاض الكوليسترول عالي الكثافة HDL، واضطراب في انتصاب العضو الذكري ، بالإضافة إلى تفاقم الخلل في الأوعية الطرفية ، وهي مشكلة شائعة عند مرضى السكري .

   
   عموما ، إذا كانت هناك مشكلة في عملية إستقلاب Metabolism الدواء ، فأن دواء مثل كارفيديلول Carvedilol ، حاصر انتقائي لبيتا واحد ، قد يؤدي إلى تقليل احتمالية حدوث هبوط في السكر وزيادة في الدهون Hyperglycemia . من المهم جدا لمرضى السكري الذين يتناولون حاصرات بيتا أجراء تحليل لسكر الدم وعلاج انخفاض سكر الدم في حالة وجوده عند قراءة 70 ملغم \ دلتالتر او أقل ، بغض النظر عن وجود الأعراض أو عدم وجودها. بالإضافة إلى مراقبة لمستوى البوتاسيوم ، والدهون ، والهيموغلوبين ( A1c ) الذي ينصح به أيضا . يمكن أن تستعمل هذه المجموعة من قبل مرضى السكري الذين لديهم ذبحة قلبية angina .
    

3. مثبطات ايس ACE Inhibitors:
   مثل اينالبريل Enalpril ، و كابتوبريل Captopril ، و ليسينوبريل Lisinopril . التي تسترعي اهتماما خاصا لتأثيرها العلاجي الكبير عند مرضى السكري وارتفاع ضغط الدم . فهي لا تعمل على تقليل ضغط الدم فقط ، بل لها تأثير كبير في تقليل الألبومين البولي Microalbuminuria والبول البروتيني Proteinuria (زلال البول) ، وبالتالي تقليل فرص الإصابة بخلل في عمل الكليتين عند مرضى السكري المصابين أو غير المصابين بارتفاع ضغط الدم .
    

   عموما ، تعتبر هذه المجموعة الدوائية خط علاجي أول لعلاج مرضى السكري ممن لديهم مرض كلوي Nephropathy ، ما لم تكن أصلا محظورة على المرضى أو بسبب الآثار الجانبية التي قد تظهر على المرضى مثل السعال الذي لا يستطيع تحمله بعض المرضى ، وفي مثل هذه الحالة يستبدل العلاج بـ مثبطات انجوتينسين 2 ( ARBs ) .  بعض التعليمات التي يوصى بها مرضى السكري ممن يتناولون مثبطات ايس هي المتابعة المستمرة لمستوى البوتاسيوم ، ووظائف الكلى .  تعتبر هذه المجموعة الأفضل في علاج مرضى السكري بوجود خلل في عمل الكليتين أو المرضى ممن لديهم مشاكل في القلب .
    

4. مثبطات انجيوتينسين 2 ARBs:
   مثل اربسارتان Irbesartan ، و لوسارتان Losartan . لها نفس تأثير مثبطات ايس لكنها تختلف في آلية العمل ، وقد تستعمل كبديل لمثبطات ايس في حال عدم قدرة المريض على احتمالها . تستعمل هذه المجموعة بكثرة عند مرضى ارتفاع ضغط الدم والمرضى الذين لديهم خلل في عمل الكليتين .

   
   كما هو الحال مع مثبطات ايس تعمل مثبطات انجيوتينسين 2 على تأخير تطور مرض الكلى عند المصابين بالسكري . كذلك يجب مراقبة مستوى البوتاسيوم في الدم وعمل الكليتين عند تناول هذا الدواء .
    

5. حاصرات الكالسيوم CCBs:
   مثل املوديبين Amlodipine الذي ينتمي إلى مجموعة دايهيدروبيريدين Dihydropyridine وفيراباميل Verapamil وديلتيزيم Diltiazem اللذان ينتميان إلى مجموعة Nondihydropyridine، التي تساعد في تقليل نسبة بروتين الألبومين الذي يطرح في البول ، بالإضافة إلى تقليل حدوث أزمات القلب . هناك اختلافات بين هاتين المجموعتين . المجموعة الثانية تعمل على تخفيض سرعة القلب وإعطاء حماية إضافية للكلى عندما يعطى مع مثبطات ايس .
    

   لكن قد يتكون استسقاء Edema عند بعض المرضى مع حاصرات الكالسيوم ، وقد تكون أقل تناسبا مع كبار السن . وهي مثل مثبطات ايس ، ليس لديها أي تأثير عكسي على مستوى السكر في الدم أو الدهون . ويمكن استعمالها من قبل مرضى السكري المصابين بذبحة قلبية .
    

6. حاصرات الادرينالين " الفا واحد " Adrenergic " Alpha-1 " Blockers:
   استعمال حاصرات الادرينالين مثل برازوسين Prazosin ، وتيرازوسين Terazosin ، و دوكسازوسين Doxazosin لمرضى السكري مع ارتفاع ضغط الدم أمر مثير للخلاف . ففي إحدى الاختبارات السريرية على أدوية علاج ارتفاع ضغط الدم عند مرضى السكري ، تم إيقاف العلاج بهذا الدواء لارتفاع نسبة حدوث المضاعفات . لكن مع هذا تستعمل هذه المجموعة كعلاج تكميلي في حالات ارتفاع ضغط الدم . علما أن حاصرات الفا ، مثل برازوسين ، ليس لها أي تأثير عكسي على السكر في الدم أو الدهون .
    

فيما يلي جدول لبيان آلية عمل الأدوية المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم ، وتأثيرها على السكر في الدم ، وتأثيرها على الانسولين ، وعلى الدهون ، وتأثيراتها الجانبية المتوقعة .
 

أسم المجموعة الدوائية	آلية العمل	التأثير على السكر في الدم	التأثير على الانسولين	التأثير على الدهون	التأثيرات الجانبية
مدررات البول  ( Diuretics )	تخلص الجسم من الملح الزائد والماء من خلال طرحه مع البول	قد تؤدي إلى ارتفاع ملحوظ في السكر بالدم	تقلل من الحساسية للانسولين	عند الجرعات العالية تؤدي إلى ارتفاع الكوليسترول والدهونالثلاثية	- زيادة عدد مرات التبول - جفاف الفم - بعضها يؤدي إلى انخفاض  البوتاسيوم في الجسم - خلل في أنتصاب العضو الذكري - قد تزيد من تدهور الخلل في الكليتين
حاصرات بيتا ( Beta-Blockers )	- تقلل انقباض عضلة القلب - تقلل من سرعة القلب	- قد ترفع السكر في الدم - تغطي على أعراض انخفاض السكر في الدم	- تقلل من إفراز   الانسولين - تقلل من الحساسية للانسولين	- تزيد الدهون الثلاثية - تقلل من الكوليسترول عالي الكثافة	- تؤخر الرجوع من حالة انخفاض السكر في الدم - قد تزيد من نوبات الربو - قد تسبب الكوابيس - بطئ في النبض - خلل في انتصاب العضو الذكري
موسعات الأوعية الدموية (Vasodilators)	توسيع الأوعية الدموية	قد ترفع السكر في الدم	لا تأثير	لا تأثير	- زيادة سرعة القلب - حصر السوائل في الجسم - الألم في المفاصل
حاصرات الكالسيوم ( Calcium Channel Blockers )	- تقلل انقباض عضلة القلب - توسيع الأوعية الدموية	لا تأثير	لا تأثير	لا تأثير	- قد تخفض من سرعة القلب - تجمع السوائل في القدم - إمساك - تفاقم في مشاكل القلب
حاصرات الادرينالين (الفا واحد) (Alpha adrenergic blockers)	ترخي عضلات الأوعية الدموية من خلال التأثير على وظائف النظام العصبي	لا تأثير	لا تأثير	لا تأثير	- في بعض الحالات قد تؤدي إلى تجمع السوائل - انخفاض ضغط الدم الفجائي عن الوقوف خصوصا عند بدء الاستعمال
مثبطات ايس (ACE Inhibitors)	تمنع تحرر مادة كيميائية تسمى (Renine) تساعد في تغيير كيمائي في الكلية يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم	قد تساعد في السيطرة على السكر في الدم	تزيد من الحساسية للانسولين	لا تأثير	- السعال عند 10 % من المرضى - زيادة البوتاسيوم - تفاقم الخلل في الكليتين
مشارك ألفا 2 (Alpha 2 agonists)	يؤثر مباشرة على مراكز السيطرة على ضغط الدم في الدماغ	لا تأثير	تمنع إفراز الانسولين (سكري النوع الثاني)	لا تأثير	- فقر الدم - انخفاض فجائي في ضغط الدم عند الوقوف - جفاف الفم - العجز الجنسي
مثبطات انجيوتينسين 2 (Angiotensin II receptor antagonists)	تغلق المستقبل المسؤول عن عمل انجيوتيسين مما يؤدي إلى عدم ارتفاع ضغط الدم	لا تأثير	لا تأثير	لا تأثير	- أرق - إسهال - تشنج عضلي - سعال

هناك بعض التحاليل والاختبارات التي يجب أن يجريها مريض السكري وارتفاع ضغط الدم بشكل دوري . لاستمرار السيطرة المستمرة على كلا المرضين من أجل تجنب المضاعفات ، واستبدال أو تغير العلاج في الوقت المناسب . من هذه الاختبارت :

1. اختبار قياس السكر في الدم .

2. اختبار الأملاح في الدم ( صوديوم ، بوتاسيوم ، الخ ... ) .

3. فحص الكليتين ويتم عن طريق قياس الكريتيانين Creatinine clearance ، والبروتين في البول Microalbuminuria.

4. اختبار الكوليسترول والدهنيات الثلاثية Triglycerides & Total cholesterol.

5. فحص العين : لفحص شبكية العين وضغط العين .

6. فحص ضغط الدم

7. أجراء اختبار الـ ECG لفحص عمل القلب .
    

تالي

البداية

سابق